Profilaxis de endocarditis infecciosa

Las recomendaciones para la profilaxis de la endocarditis bacteriana se han modificado tras las guías de 2009, aunque el comportamiento en la práctica clínica habitual ha sido más conservador. Los […]

Las recomendaciones para la profilaxis de la endocarditis bacteriana se han modificado tras las guías de 2009, aunque el comportamiento en la práctica clínica habitual ha sido más conservador. Los argumentos empleados para esta modificación son:

1) Que el riesgo de sufrir endocarditis oscila entre 1:14.000.000 para los procedimientos dentales en la población media y 1:95.000 en pacientes con endocarditis previa. Por tanto el número de pacientes a tratar para evitar un evento sería ingente.  2) Que en la mayor parte de los pacientes, no se puede identificar ningún procedimiento índice que preceda a la primera aparición clínica de la endocarditis. Incluso si se supone que la eficacia y el cumplimiento se aproximasen al 100%: a) la profilaxis de la endocarditis podría proteger como mucho a una pequeña proporción de paciente, y b) la bacteriemia que causa la endocarditis en la mayoría de los pacientes parece tener otro origen. 3) Que la administración de antibióticos conlleva un pequeño riesgo de anafilaxis. Y 4) Que el uso extensivo de los antibióticos puede resultar en la aparición de microorganismos resistentes. Estas dos últimas apreciaciones no están medidas.  Además existiría un un impacto económico favorable de esta estrategia de "desinversión".

Por otro lado sabemos que la bacteriemia después de procedimientos dentales es frecuente, pero la cuantía reportada es muy variable y oscila desde el 10 al 100%.  Así mismo es verdad que no existen ensayos clínicos aleatorizados en los que se hayan evaluado la profilaxis frente a la no profilaxis, y todos los argumentos a favor se basan en indicios como el efecto de la profilaxis sobre la bacteriemia después de procedimientos dentales.

Por todo ello las conclusiones a las que llegan los expertos, y lo subrayo porque el nivel de evidencia es siempre C, son:

"1. La evidencia existente no respalda el uso extendido de la profilaxis antibiótica recomendado en guías de práctica clínica anteriores.
2. La profilaxis debería limitarse a los pacientes en mayor riesgo (pacientes con la incidencia de endocarditis más elevada y/o con el mayor riesgo de resultado adverso de la endocarditis).
3. Las indicaciones para la profilaxis antibiótica para la endocarditis deberían reducirse en comparación con las recomendaciones anteriores.
4. Una buena higiene oral y la revisión dental regular son de particular importancia para la prevención de la endocarditis. "

Tabla 1. Cardiopatías con mayor riesgo de endocarditis infecciosa para las que se recomienda la profilaxis

Recomendación de profilaxis Clase Nivel
  1. Pacientes con una válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca
  2. Pacientes con endocarditis previa
  3. Pacientes con cardiopatía congénita:  a) Cardiopatía cianótica congénita, sin cirugía de reparación, o con defectos residuales, cortocircuitos o conductos paliativos. b) Cardiopatía congénita con reparación completa con material protésico bien colocado por cirugía o por técnica percutánea, hasta 6 meses después del procedimiento. c) Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantación de un material protésico o dispositivo por cirugía cardiaca o por técnica percutánea 
IIa C
Ya no se recomienda la profilaxis antibiótica en otras formas de cardiopatía valvular o congénita III C

Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis en pacientes con mayor riesgo

Recomendación Clase Nivel

A. Procedimientos dentales

La profilaxis antibiótica debería plantearse para los procedimientos dentales que precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral

La profilaxis antibiótica no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminación de suturas, rayos X dentales, colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos u ortodónticos movibles. Tampoco se recomienda la profilaxis después de la extracción de dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral 

IIa C

B. Procedimientos del tracto respiratorio
La profilaxis antibiótica no se recomienda para los procedimientos del tracto respiratorio, que incluyen la broncoscopia o laringoscopia, la intubación transnasal o endotraqueal 

III C

C. Procedimientos gastrointestinales o urogenitales
La profilaxis antibiótica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ecocardiografía transesofágica 

III C

D. Piel y tejido blando
La profilaxis antibiótica no se recomienda para ningún procedimiento 

III C

Como se puede apreciar otro gran cambio es la eliminación de la profilaxis en procedimientos gastrointestinales o genitourinarios entre otros argumentando la falta de evidencia de que la bacteriemia causada por procedimientos en estos territorios cause endocarditis.

Tabla 3. Profilaxis recomendada para procedimientos dentales de riesgo.  Se administrará en dosis  única 30-60 minutos antes del procedimiento.

Situación Antibiótico Adultos Niños
Sin alergia a penicilina o ampicilina Amoxicilina o ampicilina* 2 g vo o IV 50 mg/Kg vo o IV
Alergia a penicilina o ampicilina clindamicina 600 mg vo o IV 20 mg/Kg vo ó IV

* Si no, 2 g i.v. o 50 mg/kg i.v. de cefalexina en niños, 1 g i.v. en adultos o 50 mg/kg i.v. en niños de cefazolina o ceftriaxona.
Las cefalosporinas no deberían administrarse en pacientes con anafilaxis, angiedema o urticaria después de la toma de penicilina o ampicilina. 

... ¿Y que pasa con la cirugía cardiaca y los implantes endovasculares?

En los pacientes que se someten a un implante de una válvula protésica o material protésico intravascular u otro tipo de material extraño, la profilaxis antibiótica perioperatoria debe considerarse debido al elevado riesgo y al resultado adverso de una infección. Los microorganismos más frecuentes subyacentes a las infecciones precoces (antes de 1 año tras la cirugía) de la válvula protésica son los estafilococos coagulasa negativo y S. aureus. La profilaxis debe comenzarse inmediatamente después del procedimiento, repetirse si el procedimiento se prolonga y finalizarse 48 h después. Se recomienda encarecidamente eliminar las fuentes potenciales de la sepsis dental al menos 2 semanas antes del implante de una válvula protésica o de otro material extraño intracardiaco o intravascular, a menos que el último procedimiento sea de urgencia.

Otro aspecto relevante que se menciona es el aumento de las endocarditis relacionadas con procedimientos realizados dentro del ámbito sanitario, que podrían representar hasta el 30% de los casos de endocarditis y que asocian un pronóstico más grave.  En estos casos se recomienda las medidas de asepsia obligatorias  durante la inserción y manipulación de los catéteres venosos y durante cualquier procedimiento invasivo para reducir las infecciones.

En el congreso internacional de la HTAi el año pasado en Bilbao se presentó este cambio en las guías como una estrategia de desinversión exitosa, mediante un estudio que realizó un corte antes y después del cambio en las recomendaciones comprobando si aumentaban o no las infecciones.  Las guías NICE de 18/3/2008 (aparecieron después de las de la AHA en 2007) recomiendan:

Realizar profilaxis en adultos y niños a los que se realicen procedimientos invasivos, considerando las siguientes condiciones:

1. Enfermedad valvular adquirida con estenosis o insuficiencia
2. Recambio valvular
3. Enfermedad estructural congénita, incluyendo la corrección quirúrgica o paliación, excluyendo las CIA aisladas, CIV completamente reparadas, ductus completamente reparados, y dispositivos de cierre que se juzguen que están endotelizados.
4. Miocardiopatía hipértrofica.
5. Endocarditis infecciosa previa.

Se recomienda dar a las personas en riesgo de endocarditis información clara y consistente sobre prevención, incluyendo:
- Los beneficios y riegos de la profilaxis antibiótica y una explicación de por qué  la profilaxis antibiótica no se recomienda más de forma rutinaria
- La importancia de mantener una buena salud oral
- Síntomas que pueden indicar endocarditis infecciosa y cuando buscar consejo de un experto
- Los riesgos de los procedimientos invasivos, incluidos los procedimientos no médicos como el body piercing o el tatuaje.

Cuando no ofertar la profilaxis:

- A personas que se realizan procedimientos dentales
- A personas que se realizan procedimientos NO-dentales en las siguientes regiones:
- Tracto gastrointestinal alto y bajo
- Tracto genitourinario, esto incluye urológico, ginecológico y procedimientos obstétricos y parto.
- Tracto respiratorio alto y bajo, esto incluye oídos, naríz y garganta, y broncoscopia.
- No ofreceer los lavados bucales con clorhexidina como profilaxis para la endocarditis infecciosa a personas en riesgo que se realicen procedimientos dentales.

Para el Manejo de la infección se recomienda: Investigar y tratar precozmente cualquier episodio de infección en personas en riesgo de endocarditis infecciosa para reducir el riesgo de desarrollar endocarditis. Ofrecer un antibiótico que cubra los microorganismos que causen la endocarditis infecciosa y la persona en riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa está recibiendo terapia antimicrobiana debido a que se van a realizar un procedimiento gastrointestinal o genitourinario en el lugar donde se sospecha una infección.

Sin embargo esta estrategia de la NICE ha sido controvertida y ha recibido respuestas por parte de de la Bristish Heart Valve Society.

En el estudio publicado en BMJ se concluye que a pesar de una reducción del 78,6% de la prescripición de antibióticos para la profilaxis de endocarditis tras la aparición de la guía NICE, no se apreció sin embargo un aumento significativo de los casos o muertes por endocarditis infecciosa, como se puede apreciar en las gráficas que aparecen en el artículo.

Y a que viene todo esto,... El caso es que tengo que revisar el folleto de recomendaciones antiguo y me encuentro con muchos pacientes diagnosticados por ejemplo de prolapso mitral, y que llevan muchos años con la pauta antigua.  Esta actitud es debida en parte al miedo del paciente a tener una endocarditis y al miedo del médico también.

Me gustaría saber que opinión tiene al respecto, a través de los comentarios, y que participen en la encuesta de la barra lateral derecha.

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Bibliografía:

Recomendaciones profilaxis de endocarditis (antes de la guía de 2009)

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

European Heart Journal 2009;30: 2369–2413

BMJ 2011;342:d2392

Circulation. 2007; 116: 1736-1754

Eur Heart J. 2004; 25: 267-276

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