Nuevas Guías de Fibrilación Auricular ACC/AHA 2014

En la última reunión de la ACC se han dado a conocer las últimas guías sobre Fibrilación Auricular de la ACC/AHA (1), que salen después de la actualización realizada en […]

En la última reunión de la ACC se han dado a conocer las últimas guías sobre Fibrilación Auricular de la ACC/AHA (1), que salen después de la actualización realizada en 2012 de las recomendaciones europeas (2).  Estas son las principales novedades de una guía que se aproxima más a la visión europea:

1. Definición más concreta de la que se considera FA No valvular: Se considera FA no valvular la FA en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular mecánica o biológica, o reparación valvular mitral.

2. Se hace mayor énfasis en la consideración del flutter al mismo nivel que la FA.   El flutter auricular se determinará la estrategia antitrombótica de acuerdo con el mismo perfil de riesgo determinado para la FA (recomendación clase I, nivel de evidencia C).  Cada vez se ve más paciente con flutter debido a los pacientes con SAOS, obesidad, fármacos antiarrítmicos, etc.  A veces la FA se confunde con el flutter y es importante distinguir entre flutter típico o atípico teniendo en cuenta las posibilidades de ablación.

3.  Control de la frecuencia.  En principio los betabloqueantes y calcioantagonistas se ponen al mismo nivel para control de la frecuencia en FA paroxística, persistente y permanente.   De forma aguda también se puede usar IV, excepto cuando haya preexcitación, siendo de elección la cardioversión en caso de inestabilidad hemodinámica.  La dronedarona no es una opción para el control de la frecuencia (clase III) y la amiodarona se puede usar para control en caso de que no haya otras alternativas.  En cuanto a la frecuencia objetivo se establece 80 lpm (clase IIa) ó 110 lpm (clase IIb) si el paciente está asintomático con función VI preservada.

4. Control del ritmo.  Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico se recomienda tratar las causas reversible so precipitantes (clase I, nivel C).    Entre los fármacos se nombran: amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol y dofetilide (no disponible en España) y no se hace mención al vernakalant.  En cuanto a la ablación esta pasa a primera línea, al igual que en las guías europeas, sobre todo en lo que respecta a la FA paroxística y persistente.  Considerando la ablación se hace hincapié en que el paciente ha de poder ser anticoagulado y que la ablación no se puede realizar con intención de evitar la anticoagulación, una aspecto obvio para los médicos pero que en muchos casos es la expectativa que algunos pacientes tiene con la ablación.

5. Prevención de las embolias:

5.1.- Estratificación del riesgo.  He aquí otra europeización de la guía, en la que se adopta como escala más adecuada el CHA2DS2-Vasc para estratificar el riesgo tromboembólico  y el HAS-BLED score para valorar el riesgo hemorrágico.

5.2.- Los anticoagulantes directos (apixaban, dabigatran y rivaroxaban) se ponen al mismo nivel que la warfarina, siendo de elección los primeros en caso de pacientes con mal control del INR.  Se hace especial énfasis en el control de la función renal (al principio del tratamiento y al menos una ve al año), así como en la elección del fármaco y ajuste de dosis. Se recomienda warfarina en pacientes con ClCr<15 mL/min para INR 2-3  (clase IIa).  El dabigatran está contraindicado en pacientes con prótesis valvulares mecánicas.

Los autores no se decantan por uno de los nuevos fármacos anticoagulantes directos y se limitan a describir los pros y contras de uno u otro (en verdad no existe ningún estudio de comparación directa entre ellos).

5.3.- En el paciente con CHA2DS2-Vasc de 0 no es necesario hacer nada, pero en el paciente con CHA2DS2-Vasc de 1 se mantienen todas las opciones, es decir, nada, aspirina o anticoagular.

5.4.- En los pacientes que van a ser sometidos a cateterismo e implante de stent se recomienda optar por un BMS (bare metal stent) para reducir el tiempo de doble antiagregación.  Se puede suspender la anticoagulación para minimizar el sangrado por el sitio de punción.  Después de la revascularización quirúrgica o percutánea en pacientes con CHA2DS2-Vasc2 se recomienda anticoagulación oral y clopidogrel 75 mg/día, sin aspirina (clase IIb, nivel B), aplicando los resultados del WOEST.

5.5.- Las terapias puente.  Se debe considerar la terapia puente con heparina en pacientes con FA y prótesis valvulares que van a ser sometidos a procedimientos que requieren su interrupción.  En el caso de no tener un válvula se ha de considerar el riesgo/beneficio y el tiempo que el paciente permanecerá sin anticoagular.

5.6.- La oclusión o cierre de la orejuela sólo aparece en el contexto del paciente que va a ser sometido a cirugía cardiaca (clase IIb), sin hacer recomendaciones sobre el cierre percutáneo.

5.7.- ¿El final de la aspirina?.  Se reconoce que la aspirina disminuyen un 19% el riesgo de ictus en pacientes con FA resultado de un meta-análisis de 8 estudios, sin embargo los datos positivos proviene de un único estudio, el SPAF-1.  La asociación con clopidogrel que es mejor que la aspirina sola, se asoció a más sangrado y no mucho más beneficio en el estudio ACTIVE-A (0,8% menos de eventos vasculares al año con 0,7% más de sangrado mayores).  Por otro lado la aspirina frente a apixaban, en el estudio AVERROES, fue netamente inferior con una incidencia de sangrados similar.

En fin, les recomiendo la lectura de esta guía, que básicamente no difiere mucho de la europea de hace dos años, mayor finura en la estratificación de riesgo, nuevos anticoagulantes y más ablación.

__________________________________________________________________________________________ Referencias:

  1. January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Executive summary. J Am Coll Cardio; 2014: DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.021 Full text
  2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33:2719-2747. Full text.

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