Marcapasos sin cables, … y sin bolsa

El concepto de marcapasos totalmente implantado, sin electrodos ni necesidad de bolsa, fue descrito inicialmente por Spickler et en J Electrocardiol. 1970;3:325-31, que diseño un dispositivo de 18x18 mm implantable a […]

El concepto de marcapasos totalmente implantado, sin electrodos ni necesidad de bolsa, fue descrito inicialmente por Spickler et en J Electrocardiol. 1970;3:325-31, que diseño un dispositivo de 18x18 mm implantable a través de un catéter transvenoso.  Debido a la mejoría de la tecnología, principalmente de los sistemas de liberación del dispositivo, fijación y batería, se ha reavivado el interés de varias compañías por este concepto.

Los marcapasos sin cables están listo para el "prime time" y es un hecho la compra de Nanostim, una de las empresas con el dispositivo más avanzado de este tipo, por parte de St. Jude Medical.  El dispositivo podrá ser interrogado con el programar Merlin de St. Jude.  Se garantizan 10 años de duración, que podrían ser más dependiente de las necesidades de estimulación.  También Medtronic tiene preparado un dispositivo para salir al mercado, de similares características (Micra).

El implante se realiza a través de un cateterismo cardiaco usando un acceso femoral con un introductor de 18F, como el que se usa para la valvuloplastia mitral o para el implante de las válvulas percutáneas.  El dispositivo se fija mediante un sistema de fijación doble y usa un electrodo con liberación de esteroides para la entrega de la energía.

Los marcapasos convencionales actuales, tiene numerosos limitaciones al implante, el paciente, el sistema de estimulación y la durabilidad del mismo, de hay la necesidad de investigar alternativas.

Problemas actuales con los marcapasos convencionales.
Implante Comorbilidad quirúrgicaProblemas de acceso vascularDificultad para conseguir el sitio adecuado para detección/estimulación (especialmente VI)

Desplazamiento del electrodo

Sistema InterferenciasFallo de los elementos del sistema (especialmente los electrodos)

Duración de la batería limitada (requiere recambios)

Paciente Fallo del dispositivo y longevidadLimitaciones en el estilo de vida

CosméticaInterferencias con el medio (electromagnéticas, etc)

Durabilidad Infección de la bolsa y de los electrodosInterferencia de los electrodos con estructuras cardiacas (insuficiencia tricuspídea, trombosis venosa, etc) y fracturasElección del mejor lugar/es para estimular
Tabla 1. Limitaciones de los marcapasos actuales

Las complicaciones de los marcapasos actuales no son despreciables, como se puede apreciar en la siguiente tabla:

Complicaciones de los marcapasos convencionales Frecuencia
Desplazamiento del electrodo 2.2% to 3.7%3
Neumotórax (80% requiere tubo de drenaje) 1.6% to 2.6%4,5,6,7
Trombosis venosa grave 1% to 3%4,5,6,7
Fallo crónico del electrodo 2% to 4%4,5,6,7
Infección en electrodos monocamerales (de novo) 1%6,7,8
incidencia de infección de marcapasos (recambio) 1% to 2%9
Erosión de la piel 0.8%10
Migración del dispositivo 2% to 4%11,12
Hematoma de la bolsa (hospitalización prolongada/ reoperación) 2% / 1%13
Tabla 2. Complicaciones de los marcapasos

No obstante los marcapasos sin cables no están exentos de desventajas, entre las que destacaría la imposibilidad en el momento actual de estimular múltiples cámaras y el problema del recambio en caso necesario.  En la siguiente tabla describimos las ventajas y desventajas.

Ventajas Desventajas
Menos invasivo:No cirugía.Menos complicaciones por la ausencia de electrodos o dispositivo subcutáneo).Menos radiación para el médico implantador.Más estético (el marcapasos es invisible).

Mejoría de la eficiencia:Ausencia de cirugía: menos infecciones.Acceso venoso femoral.

Ausencia de conexiones.

Menos interferencias para la RMN (no antena).

Reduce a estancia hospitalaria (alta el mismo día).

Menos complicaciones agudas y crónicas (infección, erosión).

Dificultad para estimular múltiples cámaras.Memoria limitada.Acceso epicárdico (electrodos VI).

Reposición en caso de alto umbral.

Embolización, extracción, introductor gran diámetro.

Recambio: limitación en longevidad que conlleva a plantear el abandono Vs el explante.

Tabla 3. Ventajas y desventajas de los marcapasos sin cables

Lo ultimo que queda por saber es cuando está indicado implantar un marcapasos de estas características y cuando no.  Las indicaciones serían:

- FA permanente con BAV de 2º o 3º grado o bloqueo bifascicular.

- Ritmo sinusal normal con BAV 2º o 3º grado o bloqueo bifascicular y un bajo nivel de actividad física o esperanza de vida corta.

- Bradicardia sinusal con pausas infrecuentes o síncope inexplicado con estudio electrofisiológico.

Las contraindicaciones para este marcapasos incluyen algunas específicas para este dispositivo y otras comunes a los marcapasos convencionales como:

- Uso de cualquier marcapasos en pacientes con un DAI está contraindicado porque las decaigas de alto voltaje podrían dañar el marcapasos, y el marcapasos podría reducir la efectividad de los choques.

- Los marcapasos monocamerales están contraindicados relativamente en pacientes quienes tiene un síndrome de marcapasos demostrado, tiene conducción AV retrógrada, o sufren caída de la presión arterial con el inicio de la estimulación ventricular.

- La programación del sensor está contraindicada en pacientes con intolerancia a altas frecuencias generadas por el sensor.

- El uso de marcapasos sin cables puede causar riesgos, comparado con los marcapasos convencionales, debido al eventual embolso pulmonar del marcapasos en pacientes que PAP elevada o reserva pulmonar reducida.

- El uso en pacientes con filtro de vana cava o válvula tricúspide mecánica está contraindicado debido a la interferencia entre los dispositivos y el sistema de transporte durante el implante.

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Más información en:

Leadles technology: the last frontier of cardiac pacing.

2 Leadless pacing St. Jude Medical.

3 Pakarinen S, Oikarinen L, Toivonen L. Short-term implantation-related complications of cardiac rhythm management device therapy: a retrospective single-centre 1-year survey. Europace 2010;12(1):103-108.

4 Klutstein M, Balkin J, Butnaru A, et al. Tricuspid incompetence following permanent pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32(Suppl 1):S135-137.

5 Borek PP, Wilkoff BL. Pacemaker and ICD leads: strategies for long-term management. J Interv Card Electrophysiol 2008;23(1):59-72.

6 Gul EE and Kayrak M. Common pacemaker problems: lead and pocket complications. In: Modern Pacemakers-Present and Future, ed. Das MK. Available at: http://www.intechopen.com/books/modern-pacemakers-present-and-future/common-pacemaker-problems-lead-and-pocket-complications. Last accessed 23 August 2013.

7 Tischer TS, Hollstein A, Voss W et al. A historical perspective of pacemaker infections: 40-years single-centre experience. Europace 2013. Epub ahead of print 28 June 2013.

8 Herce´ et al. Risk factors for infection of implantable cardiac devices: data from a registry of 2496 patients. Europace (2013) 15, 66–70.

9 Baddour et al. Circulation 2010

10 Kiviniemi et al. Complications Related to Permanent Pacemaker Therapy. Volume 22, Issue 5, Article first published online: 30 JUN 2006.

11 Kuhlkamp V et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39(5):790-797.

12 Thomas AC et al. Pacing Clin Electrophysiol. 1988;11:2053-2058.

13 Wiegand et al. Pocket Hematoma After Pacemaker or Implantable Cardioverter Defibrillator Surgery. CHEST 2004; 126:1177–1186.

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