“Healing me slowly”

En esta ocasión presentamos el caso un varón de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial diagnosticada hace un año y dislipemia.  Ingresó por clínica de una semana de evolución de […]

En esta ocasión presentamos el caso un varón de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial diagnosticada hace un año y dislipemia.  Ingresó por clínica de una semana de evolución de disnea a mínimos esfuerzos, ortopnea y disnea paroxística nocturna, presenta TA 100/57 lpm y FC 93 lpm, FR 16 rpm y SatO2 95%.  La radiografía de tórax muestra cardiomegalia con signos de congestión pulmonar.  En el ECG está en ritmo sinusal con T negativas V4-6. En la analítica la función renal es normal y no tiene anemia, N-BNP 828 pg/mL, CK 122 U/L y Troponina T 3,7 ng/mL.

Ante la sospecha de SCASEST se realiza un cateterismo que documenta: Disfunción de VI severa global. TCI libre. DA con lesión moderada a nivel de la 1ª diagonal. Circunfleja sin lesiones. Coronaria derecha de poco desarrollo con oclusión del 100% y que da origen a pequeña DP.

 

La ecocardiografía alta muestra: DTDVI (mm): 65 DTSVI (mm): 58 Teicholtz (%): 23 TIV (mm): 10 PP (mm): 11 AI (mm): 50 Raiz Ao (mm): 32 E-TIV (mm): 28 FE Simpson BP (%): 24 VI: dilatado, no hipertrófico y con disfunción global severa con FE <25%. VD: no dilatado y con función conservada. AI: dilatada. AD: normal.  Válvula mitral: lineal, con movimiento de bajo gasto, sin gradiente con leve señal de IM. Patrón Doppler con fusión d ondas E y A por taquicardia sinusal (105-110 lpm). Válvula aórtica: trivalva, sin gradiente ni señal de IAo.Válvulas tricúspide y pulmonar: sin datos de organicidad. No señal de IT, TACtsvd 100 ms. OTROS HALLAZGOS: no derrame pericárdico. Vena cava inferior normal. AORTA: no dilatada.

 

En Mayo/2012 se revisa en consultas externas y el paciente está en clase funcional III de la NYHA. EF: TA: 100/80 mmHg y FC 83 lpm. Peso 84,200 Kg talla 173 cm. P abd 100 cm. Se pauta el siguiente tratamiento:  Carvedilol 25 mg/día, Simvastatina 20 mg/día, Espironolactona 25 mg/día, Torasemida 5 mg/día y el médico de cabecera le retiró el IECA por hipotensión sintomática. Le añadimos al tratamiento ivabradina 5 mg/12h, dado que al tener hipotensión sintomática y bloqueo AV de primer grado (PR 230 ms) nos limita titular el betabloqueante.

A los 3 meses el paciente persiste en clase funcional III de la NYHA.  EF: TA: 130/90 mmHg y FC 76 lpm. Peso 83,4 Kg talla 173 cm. P abd 101 cm. ECG: RS, 76 lpm, PR 209 ms, eje izquierdo, QTc 395 ms. El Tratamiento queda como sigue: Carvedilol 25 mg/día, Simvastatina/ezetime 40/10 mg, Torasemida 5 mg/día, Espironolactona 25 mg/día, Ivabradina 7,5 mg/12h, aspirina 100 mg/día.

A los 6 meses continua en clase funcional III NYHA.  EF: TA: 140/80 mmHg FC 74 lpm. Peso 85,4 Kg (previo 83,4 Kg) y P abd 105 cm (previo 101 cm). Dado que la tensión arterial ha mejorado añadimos al tratamiento ramipril 2,5 mg/día.

En esta revisión el paciente comenta que se encuentra mucho y mejor y está en clase funcional I NYHA.  En la EF: TA: 137/81 mmHg y FC 70 lpm. Peso 82 Kg y P. abdominal 101 cm. Además el N-BNP es de 33,36 pg/mL, por lo que realizamos un nuevo ecocardiograma de control. En el tratamiento a los 15 meses podemos incrementar la dosis de ramipril un poco más: Carvedilol 12,5 mg/12h, Simvastatina/ezetime 40/10 mg, Torasemida 5 mg/día, Espironolactona 25 mg/día, Ramipril 2,5 mg/12h, Ivabradina 7,5 mg/12h, aspirina 100 mg/día.

Ecocardiograma: DTDVI (mm): 40 DTSVI (mm): 27 Teicholtz (mm):55% TIV (mm):14 PP (mm):13 AI (mm): 45 VI: buena función global y segmentaria (movimiento anómalo de la cara posterolateral). No dilatación e hipertrofia. VD: no dilatado y con buena función. AI:algo dilatada. AD: normal. Válvula mitral: Lineal, sin gradiente con ligera señal de IM. Patrón doppler anómalo. Válvula aórtica: Trivalva, calcio y sin gradiente ni señal de IAo. Válvulas tricúspide y pulmonar: sin datos de organicidad. No hipertensión pulmonar. OTROS HALLAZGOS: No trombos ni derrame. Vena cava inferior normal.

 

 

Conclusión:

Se trata del caso de un paciente con disfunción VI y enfermedad coronaria en el que la hipotensión sintomática hizo que se retirara el IECA por lo que iniciamos el tratamiento con ivabradina (paciente en clase III, FEVI <35% y FC >70 lpm), primero 5 mg/12h y luego 7,5 mg/12h.   Posteriormente al mejorar la presión arterial introdujimos el ramipril y titulamos la dosis del betabloqueante.  El resultado clínico (pasó de clase NYHA III a I) y ecocardiográfico al seguimiento es relevante.  En este caso se puede especular con que la lesión de la DA pudiese haber sido significativa (se evaluó sólo con QCA y no con guía de presión o IVUS, dándose por una lesión moderada) y explicaría el importante efecto que el control de la frecuencia cardíaca puede haber tenido.   Otro aspecto que se presta a la discusión es si para garantizar el control adecuado de la frecuencia cardíaca es suficiente con usar la estimación realizada en la consulta solamente.

La ivabradina:

La corriente If es una corriente mixta de entrada de Na+-K+ activada por la hiperpolarización y modulada por el sistema nervioso vegetativo que regula la actividad del nodo sinusal.  La ivabradina es un inhibidor específico de la corriente If que controla la despolarización diastólica espontánea en el nodo sinusal de forma dosis dependiente.  Hace que se reduzca la pendiente de despolarización diastólica, lo que reduce la frecuencia cardiaca, tanto en reposo como con el ejercicio.   Esta acción se ejerce sobre el nodo sinusal, por lo que no tiene acción sobre la conducción intraauricular, auriculoventricular o intraventricular.  Su principal ventaja es que no reduce la contractilidad miocárdica, ni la presión arteria, y no afecta a la repolarización ventricular (por lo que carece de efecto proarrítmico).  Su efecto beneficioso principal tanto en la insuficiencia cardiaca como la enfermedad arterial coronaria se fundamenta en la disminución de la frecuencia cardiaca, la reducción del consumo de oxígeno y del trabajo cardiaco.

Fuente: http://www.shift-study.com

 

Las Guías de práctica clínica:

En la guía de insuficiencia cardiaca de la ESC de 2012 la ivabradina se recomienda dar en insuficiencia cardiaca a dosis de 7,5 mg cada 12 horas para reducir el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes en ritmo sinusal con una fracción de eyección <35%, una frecuencia cardiaca >70 lpm y persistencia de síntomas con una clase funcional NYHA II-IV, añadido al tratamiento habitual con IECAs/ARA-II, betabloqueantes y antagonistas de aldosterona (grado de recomendación  IIa y nivel de evidencia B).  También se puede considerar en pacientes que no toleran el tratamiento con betabloqueantes, como sustitutos de los mismos (recomendación IIb, nivel de evidencia C).

El fármaco no se menciona en las guías de insuficiencia cardiaca de la AHA/ACC de 2013, sin embargo el producto aún no está disponible en USA.  Existe un acuerdo entre Servier y Amgen para la comercialización de ivabradina en USA y veremos entonces como se posiciona.

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Bibliografía:

- SHIFT.

- BEAUTIFUL.

- CLARIFY.

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