3, 2, 1, …Apixaban

La cuenta atrás para la llegada de Apixaban a España terminó.  Por el nombre parecería tratarse del último producto nutracéutico derivado del polen de abeja en llegar al herbolario, sin […]

La cuenta atrás para la llegada de Apixaban a España terminó.  Por el nombre parecería tratarse del último producto nutracéutico derivado del polen de abeja en llegar al herbolario, sin embargo se trata del tercer anticoagulante oral que se presenta y del segundo que actúan mediante la inhibición del factor X de la cascada de la coagulación.  Esta cuenta atrás, también identifica los tres resultados principales del estudio pivotal que avala la aprobación del fármaco.  Efectivamente en el estudio ARISTOTLE se demostró una disminución del sangrado del 31%, una reducción de los ictus o embolias sintéticas del 21% y además, y esta es una de las novedades, una reducción de la mortalidad por cualquier causa del 11%, todo ello estadísticamente significativo.

Pere empecemos desde el principio, el estudio ARISTOTLE es un estudio aleatorizado (18.201 pacientes), controlado, doble ciego, que comparó el tratamiento con apixaban 5 mg dos veces al día (2,5 mg cada 12h en caso de criterios de ajuste de dosis) frente a Warfarina para un INR 2-3.  El diseño del estudio es muy parecido al RE-LY (con la salvedad del doble ciego y el criterio de ajuste de dosis) e incluyó pacientes con fibrilación auricular  y al menos uno de los siguientes factores de riesgo adicionales: ictus o embolia sistémica, edad ≥ 75 años, hipertensión arterial que requiera tratamiento, diabetes mellitus, o insuficiencia cardiaca sintomática o con FEVI ≤ 40%.

La duración media del seguimiento fue de 1,8 años y la media del TRT de los pacientes tratados con warfarina fue del 66% (lo que podemos considerar un control aceptable del INR).  El abandono del tratamiento de los pacientes con apiñaban fue 25,3% y de los pacientes con warfarina fue significativamente mayor (27,5%, p=0,001).  No hubo diferencias entre los pacientes con uno u otro tratamiento en cuando al perfil de riesgo (edad, sexo, HTA, diabetes, ictus previo, insuficiencia cardiaca, función renal o procedencia geográfica.

Los resultados de los objetivos principales del estudio fue:

- Disminución del 21% de los ictus o embolias sistémicas en el grupo de apixaban (1,27% Vs 1,60%, p<0,01)
- Disminución del 31% de los sangrados mayores en el grupo de apixaban (2,13% Vs 3,09%, p<0,001)
 - Disminución del 11% de la mortalidad por cualquier causa en el grupo de apixaban (3,52% Vs 3,94%, p=0,047)

Los resultados fueron homogéneos en los distintos subgrupos en función de la zona geográfica, exposición previa o no a la warfarina, edad, sexo y presencia de factores de riesgo de ictus, así como en otros subgrupos predefinidos.

Si profundizamos en el menudeo de los datos podemos ver que la disminución significativa del ictus hemorrágico (0,24% Vs 0,47%, p<0,001), como han demostrado también los otros nuevos anticoagulantes orales.  Quizás lo más relevante es lo relacionado con la seguridad el fármaco en términos de sangrado, puesto que el apixaban muestra una disminución significativa en todos los tipos de sangrado, sin aumentar el sangrado gastrointestinal (0,76% Vs 0,86%, p=0,37).  Esto ya se podía intuir con los resultados de sangrado de apixaban frente a aspirina en el estudio AVERROES, donde el sangrado mayor en el grupo de apixaban fue del 1,4% Vs 1,2% en los tratados con warfarina, p=0,57.  La disminución del sangrado es probablemente uno de los argumentos que explican la disminución de la mortalidad total que no se encontró con los otros fármacos.  Por ejemplo en el RE-LY hubo una disminución significativa de la mortalidad cardiovascular con la dosis de 150 mg de dabigatran, pero no esto se tradujo en una disminución en la mortalidad total quizás por los sangrados.

Ventajas Desventajas
Superioridad con respecto a Warfarina en cuanto a efectividad (menos ictus/embolias y menor mortalidad) Cumplimentación terapéutica ha de ser adecuada para garantizar su efectividad
Superioridad a Warfarina con respecto a la seguridad (menor incidencia de sangrado y igual riesgo de sangrado gastrointestinal) Precio es mayor que el del Sintrom (aunque se demuestra que es una terapia coste-efectiva)
Se puede usar en pacientes con amplio rango de insuficiencia renal Dos dosis* al día en comparación con warfarina o rivaroxaban que se toman una sola vez.
Los resultados favorables se han comprobado en todos los subpoblaciones de pacientes, incluso en los pacientes con mejores controles de INR.  Ausencia de antídoto específico (en fase de desarrollo).
Ausencia de interferencia con alimentos y medicamentos (incluidos fármacos antiarrítmicos)

* Las dos dosis que inicialmente se puede ver como un inconveniente, puesto que puede perjudicar la adherencia al tratamiento, es quizás la virtud que ha propiciado la disminución de sangrados, evitando los cambios bruscos en la concentración que tendría una dosis mayor una sola vez al día.

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Ficha técnica de Apixaban (Fuente: EMA).

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